工伤保险待遇申请表一
申请人信息：
姓名：_____________________
性别：□男□女
身份证号码：_____________________
联系电话：_____________________
家庭住址：_____________________
用人单位信息：
单位名称：_____________________
单位地址：_____________________
联系电话：_____________________
工伤事故基本信息：
事故发生时间：年____月____日
事故发生地点：_________________
事故类型：□工伤事故□职业病
工伤部位或职业病名称：_____________________
伤害程度：□轻伤□重伤□死亡
工伤认定情况：
工伤认定编号：_____________________
认定时间：年____月____日
认定机构：_________________
医疗救治情况：
救治医院名称：_____________________
入院时间：____年____月____日
出院时间：____年____月____日
治疗费用总计：_____________________元
工伤待遇申请内容：
□一次性伤残补助金
□伤残津贴
□工伤医疗补助金
□护理费
□丧葬补助金
□供养亲属抚恤金
□其他（请注明）：_____________________
银行账号信息：
开户行名称：_____________________
账户名称：_____________________
账号：_____________________
申请人声明：
本人保证所填写的信息真实、准确、完整，如有虚假，愿承担法律责任。
申请人签字：_____________________
日期：____年____月____日
注意：
1.请申请人如实填写上述内容，并提供相关证明材料。
2.本表一式两份，用人单位和申请人各保留一份。
3.请在提交本表时，附上工伤认定书、医疗费用票据、身份证明等相关材料。
工伤保险待遇申请表二
申请人信息：
姓名：____________________
性别：____________________
年龄：____________________
身份证号码：____________________
联系电话：____________________
工作单位信息：
单位名称：____________________
单位地址：____________________
联系电话：____________________
工伤事故信息：
事故发生时间：年____月____日
事故发生地点：________________
事故简要描述：____________________
工伤认定情况：
工伤认定编号：____________________
工伤认定时间：年____月____日
工伤认定等级：________________
申请待遇项目：
□医疗费用报销
□伤残津贴
□一次性伤残补助金
□丧葬补助金
□供养亲属抚恤金
□其他：____________________
银行账号信息：
开户行名称：____________________
银行账号：____________________
申请人声明：
本人承诺所提供的信息真实有效，如有虚假，愿意承担相应法律责任。
申请人签名：____________________
日期：____年____月____日
注：本申请表仅为示例，具体格式和内容可能因地区和政策而有所不同。请根据当地社会保险行政部门的规定填写并递交申请。同时，请准备好相关证明材料，如工伤认定书、医疗费用发票等，以便顺利办理工伤保险待遇申请。
工伤保险待遇申请表三
申请人信息：
姓名：____________________
身份证号码：____________________
联系电话：____________________
现居住地址：____________________
受伤员工信息（如申请人为员工本人，则此部分与申请人信息一致）：
姓名：____________________
身份证号码：____________________
与申请人关系：____________________（例如：本人/亲属/代理人）
用人单位信息：
单位名称：____________________
单位地址：____________________
联系电话：____________________
工伤事故信息：
事故发生时间：年____月____日
事故发生地点：______________
事故经过简述：____________________
伤情描述及诊断：
伤情描述：____________________
医疗机构诊断结论：____________________
工伤认定情况：
工伤认定编号：____________________
工伤认定时间：______年____月____日
申请待遇类型及金额：
□医疗费用补助：人民币______元
□伤残津贴：人民币______元/月，自______年____月____日起
□一次性工伤医疗补助金：人民币______元
□丧葬补助金：人民币______元
□供养亲属抚恤金：人民币______元/月，自______年____月____日起
□其他待遇：____________________，人民币______元
备注/其他需要说明的事项：
申请人签名：____________________
日期：______年____月____日
注意：
1.请如实填写本表，如有虚假，将依法追究法律责任。
2.提交本表时，请附上相关证明材料，如工伤认定书、医疗费用发票、诊断证明等。
3.本表一式两份，一份由申请人保存，一份交工伤保险经办机构存档。
